Las guías de prácticas clínicas de las varias sociedades (AHA, ESC, ESH)^1,2 sobre el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial posicionan a fármacos de las clases IECA/ARA II, calcio-antagonistas, diuréticos tiazídicos como primera elección, dada la evidencia científica que se ha demostrado en las últimas décadas.

Estas clases de fármacos, junto con los betabloqueantes, son efectivamente los más utilizados en la práctica diaria y son bastante bien tolerados por parte de los pacientes, siendo los efectos secundarios poco frecuentes.
 
Sin embargo, en los pacientes mayores, sobre todo si son cardiópatas y nefrópatas, nos encontramos con condiciones clínicas (sobre todo la disfunción renal, la bradicardia y la diabetes) que limitan la titulación de estos fármacos para poder alcanzar el objetivo terapéutico. Por todo ello, en ocasiones tenemos que asociar diferentes tipos de fármacos y recurrir a posologías que prevean partir comprimidos a la mitad para distribuir el efecto antihipertensivo de forma más uniforme a lo largo de las 24 horas³.
 
Por esta razón, la doxazosina neo es una alternativa farmacológica en asociación que personalmente aprecio. La liberación prolongada ofrece una cobertura en las 24 horas, reduciendo las oscilaciones de la tensión arterial y reduciendo el riesgo de hipotensiones, que se traduce en seguridad⁴.
 
A la hora de decidir qué tipo de tratamiento antihipertensivo pautar al paciente, tomo en cuenta principalmente tres factores: primero, el beneficio pronóstico que pueda ofrecer un fármaco; segundo, garantizar la seguridad del paciente, evitando o limitando los efectos secundarios; tercero, facilitar la adherencia al mismo buscando un tratamiento sencillo. De hecho, con este objetivo cada vez más salen a mercado nuevas combinaciones de fármacos. Además, intento evitar pautar la “media pastilla” por la incomodidad que supone a los mayores partir las mismas.
 
Por otro lado, la disponibilidad del fármaco no suele condicionar la decisión terapéutica, porqué habitualmente los fármacos antihipertensivos no presentan estos problemas. Tampoco el contexto socioeconómico, ya que la diferencia de precio entre las varias alternativas de antihipertensivos no es significativa.

Bibliografía:
1. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912–4018. 
2. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020 Jun;75(6):1334–57. 
3. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents. Hypertension. 2010 Feb;55(2):399–407.
4. Anegón M, Esteban J, Jiménez-García R, Sanz de Burgoa V, Martínez J, Gil de Miguel A. A postmarketing, open-label study to evaluate the tolerability and effectiveness of replacing standard formulation doxazosin with doxazosin in the gastrointestinal therapeutic system formulation in adult patients with hypertension. Clin Ther. 2002 May;24(5):786–97.

Las guías de práctica clínica constituyen una herramienta excepcionalmente útil para recoger la evidencia disponible respecto a una determinada patología, permitiendo tutelar las estrategias de diagnóstico y tratamiento. Esto, a su vez, favorece que la práctica clínica se encuentre guiada por el rigor científico y permite, además, la consistencia en la toma de decisiones entre distintos profesionales.

Sin embargo, debemos tener en cuenta que es imposible recoger, en un único documento, todas las opciones diagnóstico-terapéuticas que nos pueden abordar en la práctica diaria y en un paciente concreto. Además, a pesar de que en algunos puntos la evidencia recogida en las guías procede de estudios aleatorizados, en muchas ocasiones las recomendaciones recogidas proceden simplemente del consenso de expertos que elabora dichas guías. Aunque este consenso de expertos tiene cierto valor, sus recomendaciones están más sujetas a matizaciones o críticas. 

La hipertensión arterial (HTA) constituye un importante problema de salud en los países desarrollados. Aunque la prevalencia varía entre los distintos países, se estima que entre el 25% y el 40% de los adultos en países desarrollados tienen HTA. En España, un estudio reciente cifra en el 33% el porcentaje de adultos de 30-79 años con HTA¹. Además, el coste del manejo de la HTA y sus complicaciones se estima en 1.500 – 3.500 millones de euros al año en España, lo que constituye alrededor de un 6-7% del gasto total del Sistema Nacional de Salud¹.

Las últimas guías de práctica clínica para el manejo de la HTA fueron publicadas por la European Society of Cardiology el pasado año 2024². En estas guías, los autores proponen un algoritmo escalonado para el tratamiento farmacológico de la HTA, situando en un primer escalón, el tratamiento combinado (con terapia doble o triple) con fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina, calcio-antagonistas y diuréticos. En un segundo escalón se sitúan los fármacos betabloqueantes o antagonistas del receptor de la aldosterona. En el citado algoritmo, en pacientes que todavía no presentan buen control, se plantea añadir fármacos como los ahorradores de potasio o los alfa-bloqueantes. 

Lo cierto es que, en práctica clínica real, los fármacos situados en el primer y segundo escalón se asocian frecuentemente a efectos secundarios que impiden su continuación o limitan la dosis administrable, lo que tiene por consecuencia un control subóptimo de la tensión arterial, a pesar de recibir regímenes combinados con dichos fármacos. En este contexto, aparecen tratamientos como la doxazosina, un fármaco alfa-bloqueante de utilidad tanto en el manejo de la HTA como en los síntomas derivados de la hiperplasia benigna de próstata (HBP). La presentación con formulación GITS (gastrointestinal therapeutic system) resulta de especial interés en el tratamiento de la HTA, ya que permite una liberación controlada del fármaco a lo largo del día. Esto permite, con una sola dosis diaria, un control eficaz de la tensión arterial durante las 24 horas del día³, minimizando además el riesgo de hipotensión ortostática (un efecto adverso relativamente frecuente y limitante con otros tratamientos antihipertensivos)⁴. 

Además, resulta de especial interés en el contexto de pacientes hipertensos varones de más de 60 años (subgrupo en el que la HBP sintomática alcanza hasta un 30%).⁵ El ejemplo descrito sirve para ilustrar que las guías de práctica clínica constituyen un marco común para el manejo de determinadas patologías, pero no deben constituir en ningún caso un dogma de fe. En la práctica clínica real y en el paciente concreto, nos encontramos con frecuencia con una serie de matices que nos obligan a desviarnos del camino marcado con baldosas amarillas, siempre con el objetivo final de mejorar el tratamiento y pronóstico de nuestros pacientes. 

Bibliografía:
1. Banegas JR, Sánchez-Martínez M, Gijón-Conde T, López-García E, Graciani A, Guallar-Castillón P, García-Puig J, Rodríguez-Artalejo F. Numerical values and impact of hypertension in Spain. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2024 Sep;77(9):767-778.
2. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, Christodorescu RM, Daskalopoulou SS, Ferro CJ, Gerdts E, Hanssen H, Harris J, Lauder L, McManus RJ, Molloy GJ, Rahimi K, Regitz-Zagrosek V, Rossi GP, Sandset EC, Scheenaerts B, Staessen JA, Uchmanowicz I, Volterrani M, Touyz RM; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Oct 7;45(38):3912-4018.
3. Lemmer B, Nold L. Effect of doxazosin GITS on 24-hour BP profiles. Blood Pressure Monitoring. 2003;8(3):145-151.
4. Cases A. Doxazosin in a gastrointestinal therapeutic system formulation. Drugs Today 2000;36(10):679-88.
5. White, W. B., & Moon, T. (2005). Treatment of benign prostatic hyperplasia in hypertensive men. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn.), 7(4), 212–217. 

Las guías son una base excelente para el manejo de enfermedades. Son herramientas muy útiles basadas en las evidencias científicas para el manejo de enfermedades y condiciones específicas, pero no tienen en consideración la historia global del paciente¹. Se basan en "poblaciones promedio" sin tener en cuenta las características particulares de cada paciente. A veces pueden centrarse en una condición específica sin abordar otros aspectos de la salud del paciente.

Pero la realidad en la práctica clínica diaria es que la medicina familiar realiza un enfoque mucho más flexible y holístico llevando a cabo un enfoque integral (no solo tratas las enfermedades, sino también otros aspectos como el bienestar emocional, la prevención, y la calidad de vida) y personalizado para cada paciente, teniendo en cuenta su contexto social, familiar y económico, su historia clínica, sus preferencias. En pacientes de bajos recursos, que no pueden acceder a ciertos tratamientos caros, es posible que adaptes el plan a su situación. 

Por ejemplo, un paciente con hipertensión puede recibir un enfoque distinto a lo largo de los años, considerando sus cambios en estilo de vida, su adherencia al tratamiento y su evolución. Nosotros aportamos a todo ello la experiencia personal como médicos de familia para proporcionar un cuidado integral y continuo en el tiempo. La experiencia y juicio clínico son esenciales para tomar decisiones basadas en el contexto único de cada paciente.

En resumen, las guías son una base excelente para el manejo de enfermedades, pero como médico de familia un enfoque más flexible y holístico, empoderando al paciente en el conocimiento de su enfermedad y la importancia de cumplir su tratamiento, es una de las características que diferencia mi labor de la estricta aplicación de las guías.

Mi decisión clínica se ve influenciada por varios factores, uno de los más relevantes es la adherencia. La adherencia del paciente es un aspecto clave. Si un tratamiento es demasiado complejo o causa efectos secundarios que el paciente no puede manejar, es menos probable que lo siga de manera consistente², lo que implica un enfoque colaborativo, donde se toma en cuenta la opinión del paciente, sus preferencias y expectativas. Puede que un paciente elija no seguir una recomendación estándar por razones personales, y como médico de familia, lo respetas y le das información para que tome decisiones informadas.

La disponibilidad del fármaco también es un factor importante. En ocasiones, un medicamento recomendado en las guías no está disponible en el mercado local o no es accesible para el paciente debido a su precio, por lo que el contexto socioeconómico del paciente influye significativamente³. Si un paciente no puede permitirse el tratamiento, busco soluciones alternativas que sean más accesibles o estrategias de prevención que no requieran un alto costo.

Mi objetivo es ofrecer un tratamiento que sea no solo eficaz, sino también realista y adecuado para las condiciones de vida del paciente.

Bibliografía:
1. Franco, J. V. A., Arancibia, M., Meza, N., Madrid, E., & Kopitowski, K. (s.f.). Guías de práctica clínica: conceptos, limitaciones y desafíos.
2. Rodríguez-Padial, L., & Doblas, J. J. G. (2021). Implementación de las guías de práctica clínica: ¿deseo o realidad? Algoritmo de decisión. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis, 36(4). 
3. Ortega Cerda, J. J., & Sánchez Herrera, D. (2018). Adherencia terapéutica: un problema de atención médica. Acta Médica Grupo Ángeles.

Las guías de Hipertensión Arterial (HTA) enfatizan un enfoque centrado en el paciente, buscando mayor adherencia al tratamiento a través de la educación y la participación activa del paciente. La adherencia al tratamiento es crucial para prevenir eventos cardiovasculares y las guías de HTA abogan por una mayor adherencia a través de estrategias específicas¹.

Como barreras entre lo que recomiendan las guías y lo que ocurre en mi consulta podría señalar:
• Revisión de los objetivos de presión arterial: Nueva recomendación de establecer un objetivo de presión arterial sistólica de 120–129 mmHg para adultos que reciben medicamentos para bajar la presión arterial, siempre que sea bien tolerado. Se enfatiza el uso de mediciones de presión arterial fuera de la consulta para confirmar este objetivo¹.
• Enfoque en resultados cardiovasculares: Las guías dan prioridad a la evidencia relacionada con los resultados cardiovasculares fatales y no fatales, en lugar de centrarse únicamente en la reducción de la presión arterial.
• Enfoque basado en el riesgo: Se recomienda un nuevo enfoque basado en el riesgo para el manejo de la presión arterial elevada, priorizando la importancia de identificar a las personas con mayor riesgo de (Enfermedad cardiovascular) ECV, incluidas aquellas con afecciones como enfermedad renal crónica (ERC), ECV establecida o diabetes².
• Consideraciones de sexo y género: Las guías integran consideraciones de sexo y género en todo el documento en lugar de en una sección separada.
• Recomendaciones para grupos de pacientes específicos: Las guías ofrecen recomendaciones adaptadas para diferentes grupos de pacientes, incluidos los adultos jóvenes, las mujeres embarazadas, los adultos mayores y aquellos con condiciones específicas como la ERC o la diabetes¹.
• Intervenciones no farmacológicas: Se hace un mayor énfasis en los cambios en el estilo de vida, como la reducción de la ingesta de sal, el aumento de la ingesta de potasio, y la promoción de la actividad física y las dietas saludables¹.
• Actualizaciones en el tratamiento farmacológico: Se introducen nuevas terapias con propiedades para reducir la presión arterial, las guías también actualizan las recomendaciones sobre combinaciones de medicamentos y estrategias de titulación¹.
• Atención centrada en el paciente e implementación: Las guías abogan por un enfoque más centrado en el paciente, incorporando las preferencias del paciente, la toma de decisiones compartida y consideraciones para la adherencia al tratamiento³.
• Monitorización y seguimiento: Se recomienda un seguimiento regular para los pacientes en tratamiento para bajar la presión arterial, con al menos una revisión anual de la presión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular una vez que la presión arterial esté estable⁴.
• Enfoque en la fragilidad y edad avanzada: Hay un enfoque significativo en el manejo de la presión arterial en pacientes mayores, incluidos aquellos con fragilidad. Las guías sugieren objetivos de presión arterial más cautelosos y consideran evaluaciones de fragilidad al decidir las estrategias de tratamiento⁴.
• Estrategia de tratamiento combinado: Para optimizar la reducción de la presión arterial y mejorar la adherencia al tratamiento, las guías recomiendan el uso de combinaciones de medicamentos antihipertensivos^1,5.

Indudablemente estos suelen ser factores que influyen en la consulta, las guías promueven un enfoque más personal, considerando las preferencias del paciente y la toma de decisiones compartidas. La comunicación clara sobre los riesgos de la HTA y los beneficios y efectos secundarios del tratamiento, la simplificación del tratamiento y la utilización de tratamiento combinados a dosis fijas de precio asequible, suelen ser medidas primordiales para la consecución de una buena adherencia al tratamiento⁵.

Bibliografía
1. Wil: McEvoy JW, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. 
2. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, Brook RD, Daugherty SL, Dennison-Himmelfarb CR, et al. Resistant hypertension: detection, evaluation, and management: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2018;72(5):e53–e90.
3. Kreutz, R., et al. 2024 European Society of Hypertension clinical practice guidelines for the management of arterial hypertension. European journal of internal medicine, 126, 1–15.
4. SEC Working Group for the 2024 ESC guidelines for the management elevated blood pressure and hypertension and SEC Guidelines Committee. Comments on the 2024 ESC guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Rev Esp Cardiol 2025;78(4):296-300.
5. World Health Organization. WHO guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. Geneva: WHO; 2024. Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults.

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son herramientas que ofrecen recomendaciones para la atención médica basadas en la evidencia científica, pero no siempre son aplicables al entorno real en el que se nos presentan los pacientes¹. 

La vida real a menudo presenta aspectos no contemplados en las GPC, que justifican que su implementación no sea siempre aplicable. Estas diferencias clave entre la vida real y las recomendaciones de las GPC, incluyen aspectos socioeconómicos, características particulares del enfermo a tratar, falta de soporte científico suficiente para sustentar recomendaciones para casos individuales, complejidad de ciertas las situaciones clínicas, y un largo etcétera. 

Veamos algunos ejemplos:
• Susceptibilidad genética: Las GPC se basan en estudios de poblaciones, lo que puede no reflejar la individualidad de cada paciente en la tolerancia o respuesta individual al fármaco. 
• Casos individuales y sentido común: A veces el “sentido común” en un caso individual puede contradecir las recomendaciones de las GPC. A modo de ejemplo ¿alguien trataría de reducir el riesgo de muerte súbita con un desfibrilador implantable a un paciente de más de 100 años, aunque su patología lo requiera según las GPC? 
• Limitaciones de los estudios: Los ensayos clínicos que sustentan las GPC pueden tener limitaciones de diseño o criterios de exclusión que afecten a la veracidad de sus conclusiones en ciertos grupos poco representados². Pacientes con edades extremas, comorbilidades importantes (enfermedades oncológicas, enfermedad renal avanzada, fragilidad importante, deterioro cognitivo, etc.), son clásicamente excluidos en muchos ensayos, por lo que extrapolar los resultados positivos de un fármaco en una patología concreta demostrados en una población enferma más “normal”, puede no resultar adecuado. Además, existen colectivos en los que hay lagunas de información donde falta conocimiento científico suficiente para apoyar las hipótesis que funcionan en poblaciones más generales.
• Costos, limitaciones económicas e implementación de las recomendaciones: Las GPC con frecuencia no consideran los costos asociados con la implementación de las recomendaciones. Los pacientes no siempre pueden pagarse la medicación y en otras situaciones es la propia administración sanitaria la que no financia determinados tratamientos, o los restringe a situaciones muy concretas. 
• Implementación: La implementación de las GPC puede variar según el entorno laboral, los recursos disponibles y las preferencias de los profesionales de la salud. Por otra parte, los meticulosos protocolos de muchos ensayos clínicos, con seguimiento estricto, analíticas y controles frecuentes, análisis proactivo de posibles efectos secundarios, etc. distan mucho de la vida real en la que es difícil reproducir un control clínico tan exquisito. Existe por tanto la duda razonable de si el efecto positivo de un fármaco pueda ser siempre extrapolable a los protocolos de seguimiento más laxos habituales en la práctica clínica diaria.

En resumen, si bien las GPC son una herramienta valiosa para la atención médica, no son una solución única para todos los problemas de salud. La vida real es compleja y variable, y los profesionales de la salud deben considerar la individualidad de cada paciente, el contexto clínico y las limitaciones de las GPC al tomar decisiones clínicas³. 

Bibliografía
1. Achievements and Limitations Of Evidence-Based Medicine. Sheridan DJ, Julian DG. Journal of the American College of Cardiology. 2016;68(2):204-13. doi:10.1016/j.jacc.2016.03.600. 
2. Fallacies of Evidence-Based Medicine in Cardiovascular Medicine. Meier B, Nietlispach F. The American Journal of Cardiology. 2019;123(4):690-694. doi:10.1016/j.amjcard.2018.11.004.
3. Evidence-Based Medicine - Not a Panacea for the Problems of a Complex Adaptive World. Sturmberg JP. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2019;25(5):706-716. doi:10.1111/jep.13122.